기본임상약학 (fever)

fever와 hyperthermia
1)체온조절의 mechanism
: preoptic area와 anterior hypothalamus에 존재하는 heat sensitive receptor와 cold sensitive rereceptor를 이용하여 thermo-regulatory center가 체온이 낮을때는 열생성을 촉진하거나 열발산을 저해하는 쪽으로 체온이 높을때는 열생성을 억제하고 열발산을 촉진하는쪽으로 생리과정을 변화시켜 체온을 일정하게 유지한다.
2)definition
a.fever-set point temperature가 elevation된 상태→increase body temperature하기 위해 body의 physiologic process가 변화된 상태이다.
-pathophysiology
:immune response(바이러스나세균,종양,비세균성 염증에대한 면역반응 의 결과물(cytokine 주로 IL-1)혹은 발열원으로 작용하는 물질이 BBB가 없어서 비교적 물질의 접촉이 용이한 뇌의circum venteicular area의microglial cell에서 arachidonic acid cascade가 촉진되어 생성물인 PGE2(따라서 프스타글란딘 생성을 억제하는 NSAIDS가 해열제로 사용된다)가 생성되어 hypothalamus에 작용하여 체온설정온도를 높혀서 피부쪽혈관을 수축시키고 땀분비를 억제하고 근육경축을 시키는등(떨림)등의 변화를시킴므로서 fever가 발생한다고 한다.그리고 열을 발생시킴과 동시에 외부침입에 대응하기위해 여러가지 생리반응이 활발하게 일어난다(B,T cell의 활성화, 항체를 만들기위해 근육에서 단백질을 분해하여 아미노산의 유리등)
b.hyperthermia-set point는 normal하나 body의 비정상적인 physiologic process가 heat production↑→body temperature↑
3)fever와 hyperthermia의 원인
a.fever
:종양,세균,바이러스에 대한 면역반응의 결과물,자가 면역반응의 결과물(주로IL-1)
:약물에대한 알러지반응
: 뇌자체의 병변에 의한 염증반응
:withdrawal reaction
alcohol,barbiturates,benzodiazepines,sedative 의 중독상황에서는 뇌자체가 중독물에 대항하여homeostasis를 유지하기위해 변화된 생리과정이setting된다고 한다.갑작스런 약물의 중단은 변화된 생리과정만 있는 body가 새로운 환경에 적응하기 위해 fever등의 과잉반응이 일어난다고 생각 된다.
:pheochromocarcinoma(부신수질에 생기는 종양 으로서 과다한 catecholamine의 분비를 그 특징으로 한다고 한다) 종양에 대한 면역반응의 결과물이 뇌로가서 발열원으로 작용하여 hypothalamus의 thermoset point를 올려fever를 일으킬수 있고 또는 산물인 과잉의 catecholamine이 hyperthermia를 일으키기도 한다는게 내 생각이다.
:typhoid fever-장티푸스균에 의한 열로 꾸준히 계단식으로 열이 오른다고 한다.sallmonella spp에 의한 위장관 식중독균에 의해 발생
:typhus fever-그냥 티푸스,발진티푸스라고 불리운다.이(rice)에 의해 매개되는 rickettsia균에 의한 피부 발진,발열 질환이다.
doxycycline,chloramphenicol로 치료한다고 한다.
:malaria-주기적인 열을 특징으로 하는 질환으로 예 전에는 학질이라고 불리었다.감염된 균의 종류에 따라 24시간주기 ,48시간주기,72시간 주기로 열이 확올랐다가 내리기를 반복한다.항말라리아제로 치료하는데 내성이 문제가 되기도 한다고 한다.

이상 위에서 언급한 원인들이 hypothalamus의 thermoset point를 올려 fever가 일어난다고 한다.

b.hyperthermia-주로 중추의 hypothalamus의 thermoset point의 상승이 아닌 body자체의 열생산이 상승되어 체온의 상승이 일어난다.
::고온다습한 환경→body외부와의 열교환↓
ex)heat stroke and sun stroke
:pheochromocarcinoma→cathecolamine의 과잉생산→heat production↑
:교감신경흥분약-위와 비슷한 메카니즘으로amphetamine,cocaine,phencyclidine,TCA,
LSD →교감신경흥분→heat production↑
:Dopamine antagonist→extrapyramidal side effect(dystonic reaction)→excessive muscle activity→heat production↑
:비슷한 원인약물인 항정신병 약물의 부작용인 neuroleptic malignant syndrome→excessive muscle activity→heat production↑(밑에서 다시언급됨)
:★malignant hyperthermia→excessive muscle activity→heat production↑(밑에서 다시 언급됨)
:salicylate(aspirin,methyl salicylate) toxicity→uncoupled oxidative phosphoryl
ation→효율적인 산화반응에 의한 ATP생성↓ →ATP생산을 위해 산화반응이 아닌 비효율적인 혐기성 glycolysis↑→비효율적 ATP생산으로 이를 보상하기위해 body physiology의 overboosting
→heat production↑
:anticholinergic,antihistamine같은 항콜린성 약물→decrease sweating→heat loss↓

이상 위에서 언급한 원인에의해 hypothalamus의 thermoset point는 일정한데 body자체에서 과도한 열이 발생되거나 열교환이 되지않아 hyperthermia가 발생된다고 한다.

4)열의 측정 및 임상적의미
a.diurnal temp.variation
:normal person도 하루동안에 temp.의 변화가 일어난다.
:가장 temp.가 높은 시기는 늦은 오후나 저녁이다
:가장 temp.가 낮은 시기는3-5시 사이의 early morning이다.
b.clinical definition of fever-문헌마다 약간씩 정상체온 범위가 다른것 같다.
:★normal oral temp.-36.5℃∼37.5℃
:★normal rectal temp.-0.5℃higher than oral temp.37°C~38°C
:★normal axillary temp.-0.5℃ lower than oral temp.36°C~37°C
:normal range보다 높은 것을 fever로 인정한다.
c.methods of measurement
:요새는 간편한 귓속 체온계,비접촉체온계가 나와서 편리하게 쓰이고 있지만 원칙적으로 체온을 재는 방법을 알아보기로 하자.손으로 재는 체온은 주관적이니 믿을만한 방법이 되지않는다는 것을 알아두자.
:axillary temp.-infant와 small children에 쓰인다.axillary에 3-5분간 끼여 놓는다. 37.1℃이상이면 fever로 판단한다.
:rectal temp.-윤활유를 바른 thermometer를 2.5-5cm정도 항문에 주입한다.유아인 경우 침대에 걸치고 둔부를 눌러주면서 주입한다.일정하게 38.1℃이상 이면 fever로 판단한다.
:oral temp.-호흡이 불안정한 환자는 할수 없는 방법이다.37.6℃이상이면 fever로 판 단한다.
d.harmful effects of fever
:많은 부모들이 자식들의 febrile episode에 과민반응을 보인다.40℃가 넘지 않으면 damage 가 일어나지 않으며 CNS infection,brain tumor,열사병같은 환자가 아니면 40℃를 넘지 않는다고 한다.만약에 40℃를 넘으면서 febrile seizure가 같이 있다면 우려할만한 상황이나 그렇지 않으면 febrile seizure도 걱정하지 않아도 된다.열이라고 하는것은 외부 미생물의 침입에 대한 정상적인 면역반응이라고 생각해도 되고 아이들은 또 temperature regulatory mechanism이 아직 불안정한 상태이 므로 때때로 열이 나기도 한다고 한다.
5)treatment of fever
a.general treatment
:보호자를 안심시킨다.
:충분한 수분섭취→열로인해 손실된 수분을 보충하여 restore intravascular volume,maintain cutaneous blood flood→열발산을 촉진시킬수 있다.
:한기를 느낀다고하여 너무 두꺼운 옷을 입는것은 열 발산에 도움이 되지않는다
:room temperature는 heat dissipation을 원활하게 하기위해 26℃정도로 유지하는게 좋다.
b.topical antipyretic therapy
:tepid water massage-먼저 antipyretics를 복용한후 미지근한 물수건이나 스펀지로 2시간 정도 마사지를 해준다.
:ice-water sponging-aggressive cooling measure로써 아주 긴급한 경우에만 사용하고 rebounding fever가 있을수 있다.
c.antipyretics
:주로 우리나라에서는 acetaminophen(타이레놀,써스펜좌약)과 ibuprofen(부루펜), dexibuprofen( 멕시부펜)제제가 많이 쓰인다.물론 비슷한 계열들의 성분들도 많이 쓰인다.
:tapid water sponging과 함께 했을 때 antipyretic의 효과는 더 좋다.
:rectal administration form의 해열제도 시판되는데 경구로 약을 투여하지 못할 경우에 사용한다.(써스펜좌약)
:acetaminophen 제제와 다른antipyretic(ibuprofen등)을 함께 사용할 때는 효과 는 더 좋으나 그 위험성이 있을 수 있으므로 단일제제를 사용하는게 좋다.
:newborn에서는 acetaminophen의 대사능력이 현저하게 떨어지므로 과량투여시에는 hepatotoxicity와 hypoglycemia가 일어나므로 주의한다.
:지금은 아이들의 fever에 asririn을 사용하지는 않는다.물론 효과는 좋지만 주로 아 이들의 열성질환은 바이러스성이 많은데 이 바이러스성 열증에 aspirin 을 투여하 면 그 유명한 뇌질환의 하나인 ★Reye's syndrome(치명적 급성 뇌증,뇌종창..)이 일 어날 수 있기 때문이다.특히 influenza나 chickenpox(수두)인 경우에는 사춘기 아이들도 일어날 수도 있다.따라서 20세 이하 유아 청소년기에는 가급적 아스피린을 사용하지 않는게 좋다.
※aspirin과 관련된 부작용
과량투여시엔 salicylate poisoning 이 일어나고 -nausea,vomiting,irritability,hyperpnea,hyper-thermia등의 증상을 보인다
임산부가 아스피린을 복용할일은 없으나 과거엔 많이 복용하여 다음과 같은 부작용이 많이 발생하였다고 한다.출산시 labor time의 증가,출혈증가,increase free bilirubin in fetus→neonates syndrome(신생아 황달,fetus의persistent pulmonaryhtpertension이 유발된다고 한다.
:antipyretics in malignancy-indometacin(인도신R),naproxen(낙센R)같은 NSAID약물은 cancer patient의 FUO(fever of undetermined origin)에 쓰면 효과가 좋다고 한다.
d.selection of antipyretics in case by case
:18개월 이하인 유아-acetaminophen
:chickenpox-acetaminophen
:three weeks of age 이하-약물대사 능력이 부족하므로 antipyretics를 가급적 쓰지않고 general 한 방법(tapid water massage)으로 내린다.
:pregnant-acetaminophen사용가능하나 요새는 여러논문에서 가급적 먹지않는게 좋다고 한다
:G6PDdeficiency-acetaminophen이나 다른 NSAID도 대량 사용하지 않으면 괜찮다.
6)malignant hyperthermia(anesthesia 사용시에 발생하는 급성 열성질환)
a.epidemiology
:발병률-소아인 경우 몇천분의 일,성인인 경우 몇만분의 일의 마취환자에게서 발병한다고 한다.유전되는 경향이 있다고 본다.
:사망률-처음에는 많이 높았으나 약물이 있어서 지금은 5%정도로 낮아졌다고 한다.
b.pathophysiology
halothan,--fluran계열 흡입마취제+succinylcholine,decamethonium등의 근이완제가 근세포의 T-tubule세포에 작용하여 세포내의 sarcoplasmic reticulum에서의 지속적인 칼슘이온이 유리되어 지속적인 근수축이 일어나서hyperthermia가 일어나고 종국적으로는 근세포의 파괴가 일어나 근세포내 물질의 혈액내로의 방출은hyperkalemia,hypercalcemia,hyperphophatemia,ck↑등을 일으킨다
c.치료 -유일한 약물은 dantrolene sodium주사
hyper ventilation(acidosis 조절) ,얼음팩,차가운saline 주사등이라고 한다.예방은 수술 하루이틀전부터 경구용 dantrolene을 복용한다.
7)Neuroleptic malignant syndrome
:malignant hyperthermia와 비슷한 증상으로 항정신병약물(dopamine antagonist)의 갑작스런 고용량 투여후 자주 나타난다고 하는데 0.5~1%의 환자에게서 과도한 근경직 및 경련에 의해 발생하는 열성질환이다.
:치료-dantrolene sodium투여하여 과도한 근경련으로 인한 열을 차단하고 갑작스런 dopamine antagonist에 의한 질환이므로 dopamnine agonist인 bromocriptine+amantadine요법으로 몇주간 시행한다고 한다.

이상 과거에 약간 공부했고 얻어들은 내용을 심심풀이로 정리해보았다.틀릴수도 있으니 참고만 하시길