기본임상약학 (변비)

- 배변의 메카니즘
장의 내용물은 자율신경계의 영향하에 colon의 circular muscle의 움직임에 의해 내용물이 앞으로 나아간다고 한다 일반적으로 식사후에는 gastrocolic reflex로 인해 장의 운동이 활발해지는데 이때 장의 내용물이 rectum 에 도달하면 rectum의 distention signal이 spinal cord 와 brain으로 input 되면 spinal cord와 brain의 영향하에 rectum의 contraction, internal(불수의근) and external(수의근) anal sphincter의 연축운동,valsalva's maneuver(힘주기)에 의해 defication(배변)이 일어난다고 한다.이때 pelvic diaphragm(골반가로막-골반기저근육의 3개의 층중의 하나의 근육층.골반기저근은 비뇨생식기계와 항문질환등에 연관되므로 요새는 3D해부학으로 쉽게 볼수있으므로 영상매체에서 찾아서 자세하게 기능적이나 해부적으로 볼 필요가 있다고 생각된다)과 external anal sphincter(수의근)의 수축에 의한 인위적인 defication의 억제가 가능한데 이것을 자주하면 constipation에 걸릴 가능성이 많다고 한다.이러한 배변 활동은 주로 아침에 강력하게 일어난다고하니 변비가 있는 사람은 아침에 물한잔 또는 아침식사를 반드시 하는게 gastrocolic reflex를 유도하여 배변에 도움이 된다고한다.그리고 또한 직장인들이 오랜시간동안 직장에 근무하면서 소화기 장애를 호소하는 사람이 많다.점심 또는 저녁식사후에는 아침보다 강하진 않지만 gastrocolic reflex에 의한 장운동으로 flatulence가 일어나는게 일반적인 현상인데 이를 억지로 참는 경향이 소화기장애를 일으킬 수 있으므로 식후에는 가스가 나오면 참지않고 가스를 배출하는게 좋지않나라는 생각을 하게된다(내소견임).또 배변의 메커니즘을 보면 rectum의 distention이 일어나야 배변이 시작되는 메커니즘이 작동되는데 이것이 잘안되어서 변비에 시달리는 사람이 많지않나라는 생각이든다.


①변비의 정의
:대장내용물이 여러원인에 의해 colon에서 오래 머물러 있으면서 대장의 주요기능인 수분재흡수가 증가하여 대변이 딱딱해지고 배변횟수,양의 감소와 배변시에 고통이 있는 증상이다.개인에 따라 배변 습관이 차이가 있으므로 꼭 배변횟수에 의해 정의할 수는 없다고 한다 .2-3일에 한번 배변을 해도 불편을 느끼지 않으면 원칙적으로는 변비가 아니지만 독성물질이 장에 오래 머물러 좋은건 아니므로 1일1회 배변이 좋다고 생각된다.변이 너무 많이 대장에 쌓이면 후복벽을 자극하여 요통의 원인이 될수도 있다고 한다
②변비의 원인
a.식사의 문제 -섬유질과 수분 섭취의 부족
b.운동부족-몸을 움직여야 장에 자극을 주어 장운동이 촉진된다.따라서 몸을 움직이는데 불편한 임산부,노인,몸을 움직이지 못하는 환자등이 변비에 잘 걸린다.개인적인 생각으로는 임산부나 노인이 아니라면 줄넘기나 가벼운 뜀뛰기가 좋은 운동이라 생각된다.
c.스트레스-예민한 사람들이 갑작스런 생활환경의 변화나 여행중에 잘 생긴다
d.drug
-antimuscarinic property가 있는 약물을 지속복용하였을때 장의 운동등을 저하시켜 변비가 생길수 있다.
anticholinergics,antihistamines,항정신병,항우울약,신경안정제류,마약류(몰핀은 주요 괄약근들의 수축효과가 있어 항문괄약근에도 작용하여 변비를 일으키며 이러한 이유로 몰핀유도체인 loperamide가 지사제로 사용되고 있다)등이다.
-혈압약중에 calcium channel blockers
verapamil,nifedipine,diltiazem등이 변비를 잘 일으킨다고 알려져 있다.요사이 일반적으로 많이 사용하는 amlodipine 제제는 변비 부작용을 환자들한테 많이 듣지못했다.
-다음과 같은 금속성분 있는 약물
aluminum(제산제 ,마그네슘과 복합제제로 많이 나오며 알마게이트는 마그네슘 알루미늄 복합성분이다),barium(조영제),bismuth(제산제),calcium,iron(철분제,변비 부작용을 완화하기위해 액상형태로 많이 시판된다)
-기타 흡착성질이 있는 약물
e.disease
-IBS(irritable bowel syndrome과민성 대장증후군)-변비주도형,설사주도형,혼합형등으로 분류한다고 한다.
-post surgery 환자는 수술후 2-3일간 장의 운동이 잘 일어나지 않아 변비가 생길 수 있는데 특히 심혈관계 수술후 환자는 잘못하면 힘줄 때emboli(혈전)가 일어나 death로 이어질 수 있으니 주의하여야 한다고 한다.변비 예방용으로 마그밀이나 stool softner를 투여해주는게 좋다고 한다.
③treatment
변비의 가장좋은 치료법은 충분한 식이섬유와 수분섭취, 운동이다.그리고 안될때 약품의 도움을 받는다.
④laxatives
-종류
a.bulk forming laxatives(팽창성하제)
주로 섬유질로 이루어져 변의 volume과 수분의 함량을 증가시켜 장을 자극하여 defication을 용이하게 한다.psylium(무타실산),ispaghula(솔린화이버산),임산부에게 추천할수 있는 가장 안전한 하제이다.그러나 이상하게 한국 사람들에겐 자주 사용되지 못하고 있다.한국사람들은 약을 먹을때 맛까지 생각하는 경우가 많다.특히 어린이들의 경우가 많다.물에타서 복용하고 그 후에도 물을 많이 마셔야한다는 단점이 있어서인지 모르겠다.

b.stool softner(윤활제) -docusate
stool의 물과기름사이의 surface tension을 약화시켜 잘 섞이게하여 결과적으로 유화제적인 역할을하여 배변을 용이하게 한다.(카소푸캅셀,지금나오는지 모르겠다)이성분은 다른 대장성하제의 성분과 복합제제로서 많이 들어있다.거의 모든 시판되는 변비약이 복합제제로 되어있어 선별적인 사용이 힘들다.그나마 둘코락스제제가 bisacodyl(대장성하제)과 docusate의 두가지 성분으로 되어있어 임산부에게도 비교적 안전하게 사용될 수 있다고 한다.

c.염류하제
가장 격렬한 형태의 하제이고 장기복용시에 부작용 또한 많다.phosphate염(포스파놀액 )주로 sigmoidscopy나 대장 내시경시에 사용하는게 원칙이다.지금은 대장내시경 전처치제로 삼투성하제에 속하는 PEG제제가 주로 사용되는것 같다.
MgO제제 :그래도 이게 마일드하다..(마그밀정-콩팥이 안좋은 환자에겐 신중히 투여한다)

d.대장성하제
주로 대장에서만 작용하여 대장에서의 물의 흡수를 저해하여 효과를 나타낸다.그 성분은 anthraquinone유도체가 많으며 임산부에게 그나마 안전한 것이 bisacodyl이다.우리나라에서 선전하는 많은 변비약이 여기에 속한다.수유중에는 모유로 분비되어 아기도 설사를 유발할 수 있다고 한다.(둘코락스 페이퍼에는 모유중으로 이행안된다고 써져있다)개인적인 경험으로 볼때 지속적 복용시에 복용량이 점점증가하는 것을 보았다.
e.삼투성하제
-lactulose(듀파락시럽)
유산균의 먹이가 되는 lactulose를 투여하면 유산균의 증가→장내 유산의 증가되어 삼투압증가→colon의 자극→defication촉진,노인성 변비나 소아들의 변비에도 많이 쓰인다
cf)이 제제는 장내환경을 산성화시켜 NH3의 장내 재흡수(NH4+로 이온화시켜)를 억제한다.그래서 간경화의 합병증인 암모니아의 축적에의한 hepatic encephalopathy(간성혼수,간성뇌증)의 예방에도 쓰인다.
-PEG(poly ethylene glycol)제제-고삼투압제제로 고삼투전해질 제제와 병용되어 대장내시경전에 장세정용(쿨프렙산,크리쿨산)으로 많이 사용되나 단독제제 저용량으로 소아변비약으로도 출시되고 있다.
f.피마자유-소화효소에의해 장에서 recinoleic acid로 분해되어 효과를 발휘한다고 한다.
g.prucalopride(레졸로)-장에있는 selective 5-HT4 receptor agonist로 장운동을 촉진하여 배변을 촉진한다고 한다.효과가 복용후 2-3시간후에 나타난다고함.예전에 나왔다가 심혈관 부작용으로 시판중지된 cisapride 유사약물이라고 하는데 이것은 그게 많이 감소된 약물이라고 한다.
h.lubiprostone(아미티자)- 프로스타글란딘 유도체로 장점막에서 점액분비촉진으로 변비를 완화한다고한다
-변비약 사용시 주의할점
a.결석산통,경련통,구역,구토,맹장염 증상,원인파악이 안된 복통시에는 사용안하는게 좋다고한다.그러나 변비시에는 mild한 abdominal pain 이 많이 있다.이러한 극심한 통증이 있을때는 약국으로 오지 않을것이라는게 내 생각이다.
b.hypertension이 있는경우에는 Na salt가 많이 포함된 제제를 사용하지 않는다.주로 phosphate염 제제가 숙변제거나 장세정용으로 오남용되었다.
-변비약의 부작용
주로 남용시에 많은 부작용이 일어난다
a.대장내시경 전에 사용되는 saline laxatives를 자주 사용하는 경우에는 심각한 전해질 불균형과 water loss가 일어난다. 콩팥에도 안좋다고 한다.
b.탈수증상으로 피부가 건조해지므로 dermatitis(피부염),pruritius(소양증)가 발생할 수있다.
c.영양소와 미네랄의 흡수저해로 장기복용시 전해질불균형과 영양실조,골다공증까지 초래할 수 있다고 한다.
이상 과거에 약간 공부했고 얻어들은 내용을 심심풀이로 정리해보았다.틀릴수도 있으니 참고만 하시길