기본임상약학 (설사)

diarrhea(설사)
1)definition
:변의 수분의 함량이나 변의 횟수가 증가된 상태(3회이상)를 뜻한다.
2)pathophysiologic mechanisms(설사를 일으키는 mechanism)
a.fluid와 electrolyte absorption(흡수기능저하)과 secretion기능(분비과다)의 고장→설사
b. colon의 운동이상→설사
c.osmotically active(sorbitol,xylitol..)하거나 non-reabsobable contents의 colon에의 축적→colon의 water contents의 증가→설사
3)pathogenesis(병인)
-food poisoning(식중독)
a.staphylococus aureus(황색 포도상 구균):그람양성균으로 produce heat stable enterotoxin(끓여도 소용이 없다 이미 toxin이 형성된 이후에는)→nausea,vomiting,diarrhea,abdominal- cramps.enterotoxin에 의한 경우이므로 일반적으로 항생제를 사용하지 않는다.
b.clostridium perfringens:그람양성(A형은 상처에 감염됐을때 gas gangrene을 일으킬수있고.일부 다른 종이 식중독을 일으킨다)→
produce heat stable enterotoxin→diarrhea,vomiting is rare.enterotoxin에 의한 경우이므로 일반적으로 항생제를 사용하지 않는다.하지만 gas gangrene인 경우 수술요법과 함께 항생제를 사용한다.
cf)clostridium botulinum(주로 불완전한 깡통의 내용물에서 발육하는 것으로 neuroto
toxin을 생성→nausea,vomiting,신경증상등이 나타난다.
cf)clostrium difficile-항생제 장기간복용후 잘일어나는 장염의 원인균
cf)clostridium tetani:파상풍
cf)clostridium butylicum:낙산균이라 불리는 유익균 probiotics로 사용된다.
c.campylobacter:그랑음성균→myalgia(근육통),fever,chills,diarrhea 심한경우 항생제 요법을 한다.후유증으로 Guillain-Barre Syndrome 및 Reiter syndrome이 있을 수 있다고한다.
d.salmonella:그람음성(이중에 장티푸스,파라티푸스균 감염은 법정감염병에 속하는 질환이고 티푸스균이외의 살모넬라균이 일반적인 식중독을 일으킨다.)→nausea,vomiting,headache,fever,chills,diarrhea.티푸스균이 아닌 경우 심한경우가 아니면 항생제 요법을 쓰지않는다.항생제 내성으로 인하여 티푸스균인 경우에도 원래 항생제인ampicillin,co-trimoxazole,chloramphenicol요법에서 다른 제제로 바뀌고 있다고 한다.
e.shigella:그람음성(세균성이질,법정감염병)ciprofloxaxin,azithromycin이 항생제 요법으로 쓰인다고 한다.
f.vibrio parahaemolyticus(장염 비브리오균)→enterocolitis. 심한 경우가 아니면 항생제 요법을 쓰지 않는다tetracycline,ampicillin,ciprofloxacin 정도를 사용한다고 한다.
cf)vibrio cholera:그람음성(법정감염병)→콜레라를 일으키는 균.hydration을 기본으로 심한경우에는doxycycline,azithromycin,ciprodloxacin정도를 사용한다고 한다.
cf)vibro vulnificus(비브리오패혈증균)→여름철 익지않은 어패류 섭취나 피부 감염시 패혈증,봉소염:간질환이 있는 환자는 사망 가능성이 심하다고 한다.
g.hemorrhagic E.coli 0157(장출혈성 대장균)-HUS용혈성 요독증후군)가능성 있음,소위 햄버거병도 이와 유사한 질환임.항생제 사용시 HUS발생을 증가시킨다는 보고가 있으므로 일반적으로 항생제를 사용하지 않는다
h.norwalk(noro) virus→enterocolitis.겨울철 어패류 생식으로 자주 발생한다고 한다.
i.rota virus-영유아에게 장염을 일으킨다.경구용 백신이 나와서 많이 감소되었다고 한다.
-predisposing factors
a.lactase deficiency→소화되지않은 lactose가 장관내에 쌓여서 →osmotic diarrhea
b.gastrectomy(위절제술에 의한 dumping syndrome)
c.diabetes의 합병증인 peripheral,autonomic neuropathy→adrenergic regulation of
mucosal fluid transfort↓→diarrhea
cf)당뇨의 다른 합병증인 steatorrhea,impotence,orthostatic hypotension도 peripheral autonomic neuropathy의 한 증상이다.
d.설사형 IBS
-drug
a.antacid(주로 마그네슘제제:마그밀정) cf)알루미늄제제는 설사를 일으키기도 하지만 주로 변비를 일으킨다.
b.cimetidine(타가메트),ranitine(잔탁,큐란),famotidine(가스터),omeprazole(로섹)등의 gastric acid 분비저해제→pH↑→bacterial growth↑→diarrhea
c.antibiotics→장내 정상 유익세균총의 파괴→장내발효이상 →diarrhea,이로인해 유아들 에게 항생제를 투여하는 경우에는 유산균제제를 같이 투여하는 경우가 많다.
d.ß-blocker(propranolol인데랄)→adrenergic regulation of fluid transport↓→diarrhea)
cf)비슷한 계열의 central alpha 2 agonist drug는 장운동저해로 변비를 많이 일으킨다고 한다.이를 이용해 만성설사에 이 제제를 사용하기도 한다고 한다
e.ACE(angiotensin converting enzyme) inhibitor
f.auranofin(리도라정,rheumatoid arthritis에 gold therapy로써 쓰인다)
g.NSAIDs(non-steroidal antiinflammatory drugs)→inhibit GI fluid transfort→diarr-
hea:mefenamic acid(폰탈),ibuprofen(부루펜)
h.sorbitol,xylitol을 함유한 껌이나 캔디→osmotic diarrhea
i.vitaminC(1g/day이상복용한 경우)→osmotic diarrhea
4)diagnosis
-symptom과 onset and duration을 조사.
-medical history(복용중인 drug),blood or pus가 변에 있는지 감별,stool에 parasites 나 그 egg가 있는지 검사,필요한 경우(반복지속되는 경우) sigmoidoscopy시행.
5)treatment
-원칙적으로 toxin이나 병균에 의한 설사는 멈추는데 의미를 두지않는다.이것은 장내에서 독소를 배출하려는 인체의 self defence mechanism이기 때문이다.fluid와 electrolyte를 보급해주면서 심한경우에 필요하면 antibiotics를 투여한다.
-유아들의 경우에는 dehydration이나 electroyte disturbance가 단시간내에 일어나기 때문에 diarrhea는 매우 위험하다.dehydration의 지표는 구강점막의 위축,퀭한눈주위,fontanel(천문:정수리 부분)의 위축,혈관의 위축으로 알 수 있다.이때는 응급상황으로 빨리 iv든 po든 fluid와 electrolyte 보급을 해주어야한다.ex)에레드롤분말
팁)왜 이온수분보충제에는 당이 많이 들어있는가하면 장내에서 Na은 물과함께 glucose와 같이 흡수되어야하기 때문이다(Na/glc cotransporter)따라서 경구용 이온음료나 전해질보충제에는 glucose가 들어있어야한다고 한다
-drug
a.attapulgite(smectite(스멕타)와 비슷한 성분임 ,프랑스발 납성분 이슈로 2세 미만 사용금지되었다고 한다.),calcium polycarbophil(카보필정,bulk forming laxative로써 변비치료제로도 사용되고 있다.)
FDA공인 설사치료제 성분임.두 성분 다 독성물질 과잉수분 흡착 배설의 용도로 사용된다
b.bismuth subsalicylate→antisecretory,antimicribial activity→antidiarrhea
한국에서 이 제제가 시판되는지는 모르겠다.16세 이하는 금기라고 한다.
c.activated charcoal(차코도트현탁액),kaolin+pectin(탄베린시럽,후라베린큐시럽,이 제제도 프랑스발 납성분 이슈로 19세 미만 사용금지)→
absorbents→antidiarrhea
d.antimuscarinic(anticholinergics)→smooth muscle tone↓,secretion↓→antidiarrhea
e.anti-spasmodic-mebeverine(듀스파타린),otilonium(메녹틸),pinaverium bromide(디세텔)장관내에서 평활근에만 작용하므로 항콜린 부작용이 적다고 한다.이 제제들은 주로 IBS같은 만성설사에 적용한다고 한다.비슷한 계열인 phloroglucinol(후로스판)제제도 사용한다
e.lactobacillus acidophilus-만성설사나 IBS인 경우에 probiotics를 사용해보기도 한다.
f.loperamide→inhibit peristalsis,prolong trsnsit time,increase fecal viscosity→anti-diarrhea.원래 추천되지는 않는 약이다.왜냐하면 강력한 지사작용으로 장내독소의 저류로 인한 더 큰 부작용이 있을 수 있기 때문이다.
g.rifaximin(노르믹스)-항생제로서 장내에서만 작용하며 설사형 IBS에도 쓰인다.
h.racecadotril(하이드라섹산)-장내수분분비를 억제하는 enkephalin의 분해를 억제하여 즉 enkephalinase inhibitor 로서 지사효과를 나타낸다.소아용으로도 시판된다.
-infantile diarrhea
설사의 원인을 잘 판별하고 가장 중요한 것은 dehydration과 electrolyte의 보급을 충분히 해주는 것이다(에레드롤).예를들면 lactose intolerance인 경우에는 β-galacto sidase(가란타제산)를 po로 투여하면 된다.세균성 장염인 경우 적절한 antibiotics를 투여하면 되고 ,장운동의 이상인 경우에는 trimebutine(포리부틴)등을 투여한다.유아인경우에는 anti-muscarinic(anticholinergic)성분을 투여하는 것은 금기시하고 있다.심한경우에는 loperamide(로페린)의 투여도 고려한다.우리나라에서는 absorbent인 dioctahedral smectite(스멕타현탁액)을 많이 사용하고 있었는데 2세미만 사용금지 되었다.
-traveler's diarrhea(여행시,속칭 물갈아먹고 설사할 때)
이 경우에도 dehydration과 electrolyte의 보급이 중요하다.
co-trimoxazole(셉트린)이 일반적으로 잘 듣는다.
-food poisoning
여기도 역시 수분과 전해질보급이 기본적으로 중요하다.
antibiotics는 enterotoxin에 의한 경우(staphylococcus,clostridium)에는 사용하지 않는것이 원칙이고 이외의 경우에도 supportive care가 듣지않고 심한경우에만 사용한다
campylobacter-erythromycin or azithromycin
shiegella-co-trimoxazole(셉트린),ciprofloxacin or azithromycin
-dumping syndrome
주로 gastrectomy(위절제술)을 받은 환자에게서 고삼투압성 음식물에 에 intestine이 예민하게 반응하여 plasma-kinin이 관여하는 chain reaction이 일어나 급속하게 내용물을 이동시킴으로서 diarrhea가 일어나는 현상인데 별다른 치료법은 없고 high protein,low carbohydrate로 식이요법을 하고 조금씩 자주 먹는 습관이 좋다고 한다.물론 자주 먹는 습관이 인슐린 저항성을 높인다는 소리도 있으니 주의한다.약물요법은 다음과 같은 방법을 써볼수도 있다.
a.antimuscarinics-scopolamine(부스코판),cimetropium(알기론),dicyclomine(이지)→antibradykinin,antiserotonin,antihistamine→relieve symptom
-diabetic diarrhea
원칙적으로 약은 없다.bulk forming laxative나 antimuscarinics등을 써볼 수 있다.
이상 과거에 약간 공부했고 얻어들은 내용을 심심풀이로 정리해보았다.틀릴수도 있으니 참고만 하시길