기본임상약학 (구역 및 구토)

2.nausea and vomiting
1)definition
:정신적인 이유나 기질적인 이유로 인해 일어나는 불쾌한 생리현상으로서 위장의 내용물이 역류하여 입을통해 배출되는 현상이다.대개는 일회성으로 끝나나 지속적으로 일어나는 경우에는탈수,영양실조,metabolic alkalosis등을 일으킬 수 있다.
2)vomiting의 mechanism
몇가지의 receptor를 통한 자극이 뇌에있는 vomiting center를 자극하여 구역구토가 일어난다.receptor의 분포를 보면
BBB가 없어서 물질의 접촉이 용이한 뇌의 연수에 있는chemoreceptor trigger zone(CTZ),인두나 위장관,멀미나 평형에 관여하는 귀쪽 전정기관쪽에 있다고 한다.여기에 있는 receptor를 통한 자극이 vomiting center로 들어가 구역구토가 일어난다고 한다.또는 receptor를 통하지 않고 뇌자체적으로 구토와 연관된 기억이 vomiting center를 자극할 수도 있다고 한다.
→위의 여러경로를 통해 뇌에 있는 vomiting center가 자극되면 vomiting signal이 vomiting에 연관되는 침샘이나 횡격막 복근등 을 담당하는 뇌의 부위로 전달되어 구역구토가 일어난다
°nausea(메스꺼움)- 구토할것을 느끼는 단계를 말한다. 증상으로는 십이지장으로부터 위로 장 내용물이 역류 이동한다,perspiration(발한),salivation(침분비), tachycardia(빈맥),headache등의 증상이 나타난다
↓
°retching(구역질)
diaphragm과 abdominal muscle 의 운동에 의해 일어난다.
↓
°vomiting(구토)-입을통해 위장의 내용물이 배출된다.
3)원인
:바이러스성,세균성 gastroenteritis
:바이러스성 간염
:약물-항암화학요법제(요사이에는 구토 부작용이 없는 약제들이(-nib,-mab) 많이 나온다),몰핀류 마약theophylline,digoxin,항생제류,전신마취제(약 30%의 환자가 전신마취후 구토증상 보인다고 한다)
:metabolic,endocrine disorders-uremia,diabetic ketoacidosis(둘다 CTZ의 receptor를 자극하여 구역구토를 일으킨다고 생각된다),adrenal insufficiency(부신피질에서 분비되는 corticosteroid는 steroid는 식욕촉진의 효과가 있는데 부신기능부전으로 분비가 저해되면 식욕저하와 심하면 구역구토까지 유발한다고 한다) ,hyper-parathyroidism(으로 인한 고칼슘혈증이CTZ의 receptor를 자극하여 구역구토를 일으킨다고 생각된다,이외에도 다른 고전해질혈증은 구역구토를 유발할수있다)
:vestibular disorders(전정기관 장애)-★motion sickness,otitis interna,★meniere's syndrome,(메니에르씨병-난치성 귀질환)
:★migraine headaches (난치성 질환-전조증상으로서 나타난다)
:위장관의 궤양이나 종양, 연동운동이상
:ileus(장폐색)
:celiac disease(글루텐 알러지)
:췌장부의 종양
:★pregnancy
:★increased intracranial pressure←head trauma,등등
:정신적인 질환인★anorexia or bulimia nervosa(신경성 식욕 부진,항진) -과도한 다이어트 등으로 여성들이 많이 걸림.fluoxetine제제가 많이 쓰인다 .
4) 잦은 구토의 합병증
a.dehydration,malnutrition,metabolic alkalosis,전해질 손실(K,Na,Cl)
b.cancer나 obstruction인 환자에게 vomiting로 인한 malnutrition은 치료에 지장을 초래한다.
c.반복되는 retching이나 vomiting은 위식도의 tearing이 일어날 수 있고 bone fracture,수술봉합부위의 찢어짐이 일어날 수 있다.
d.★aspiration pneumonia(흡인성폐렴)-구역물질이 기도로 넘어가 일으키는 폐렴이다.
의식불명이나 아이들에게 자주 생긴다.따라서 의식불명인 사람의 고개를 옆으로 돌리는 것도 기도폐색의 방지와 이 폐렴의 방지도 목적이 있다.
5)치료
-여러검사를 통해 원인을 찾는다(위내시경,피검사등) 필요하면 구토억제제를 사용한다.
-anti emetics
:phenothiazine계열(시판되는게 chloropromazine정도인데 sedation이 너무강해서 잘쓰이지않는다고 한다),butyrophenone계열(haloperidol정도가 있다)→block dopamine receptor→block CTZ
:antihistamine,antimuscarinics→block acetycholine receptors in vestibular center
:dopamine antagonists-metoclopramide(멕소롱) ,domperidone(멕시롱),levosulpiride -도파민 길항제로서 위장관 운동을 촉진하여 구토를 억제한다.
:corticosteroid-dexamethasone,methylprednisolone→increase appetite하므로 항암제로 인한 구토에 사용된다.
:5-HT blocker-ondansetron(조프란) CTZ에 있는 5HT receptor를 block하여 항구토 효과를 갖는것으로 생각된다.차멀미나 배멀미에의한 구토에는 별로 효과가 없고 주로 항암제와 전신마취후 구토에 주로 쓰인다고 한다.
:의료용 대마-dronabinol(나비놀) 항암제로 인한 구역구토에 외국에서는 많이 사용된다고 한다.liquid형태에는 알코올이 들어있으므로 술에 민감한 사람에게는 주의한다.캡슐에는 참기름 성분이 들어있으므로 참기름 알러지가 있는 사람은 주의한다고 한다.
a.gastroenteritis induced vomiting
:주로 아이들에게 바이러스성으로 많이 일어난다.anti emetics가 별로 효과가 없다.주로 trimebutine(포리부틴)제제로 조절하면서 심하면 수액요법으로 보조한다
:감염24-48시간후 구토및 설사 vomiting→dehydration(소변량 감소,퀭한 눈주위,위축된 입안점막,sunken fontanel(천문부위 위축)
antiemetics는 잘 쓰지 않는다.일반적으로 vomiting후 15~20분(혹은 길게는 2~4시간)정도는 아무것도 먹이지 않는게 좋으며  먹이지않는 시간에 갈증을 호소하는 경우 거즈로 입술을 적시거나 얼음을 물게한다.4시간 동안은 food나 많은양의 물을 먹이지 않는다고 한다.물도 많은 양을 한번에 마시면 안되고 oral electrolyte(에레드롤분말,레스큐라이트)등을 1살이하 어린이에게 는 1-2시간동안 20분 간격으로 15ml,1살이상 어린이에게는 30ml를 투여한다. 3시간 간격으로 liquid 섭 취량을 늘린다. 하루정도후에 지방이 많이 함유되지않은 음식(쌀죽,익힌과일)등을 조금씩 섭취한다.
b.활동형 peptic ulcer로 이한 vomiting
:H2-receptor blocker나 H+pump inhibitor
:rehydration,영양실조가 심한경우 TPN
c. 위장관운동 불량으로 인한 vomiting시에는 -metoclopramide(멕소롱),bethanechol(베사코린)
d.anti-motion sickness therapy
:antihistamine-차멀미
:anticholinergic(scolpolamine류)-배멀미
:mild motion sickness(차멀미)-antihistamine을 주로 사용한다.
-dimenhydrinate(보나링에이),meclizine(보미롱)
:strong motion sickness(배멀미)-belladonna alkaloid(transdermal scopolamine)
-transdermal scopolamine(키미테패취-눈에 묻지 않도록 붙이고 난후 손을 씻는게 원칙이다)-여행 2-3시간전에 한쪽 귀뒤에 붙이면된다.3일간격 으로 교환한다.알콜 섭취를 제한하고 음식물의 과다 섭취를 피한다.
e.pregnancy vomiting-심한경우에는 pyridoxine+doxylamine succinate 복합제제(디클렉틴)을 사용한다고 한다.임부에 비교적 안전하게 사용되어왔다고 한다.
f.chemotherapy induced vomiting
:한가지만 쓰지않고 anti emetics를 combination하여 사용한다.
:metoclopramide+corticosteroid+antihistamine+benzodiazepine등
:treatment
acute한 것은 항암제 투여후 1-2시간 후에 일어난다.약과 환자의 상태등에 따라 다르다고 한다.
:anticipatory emesis-항암제를 투여하기도 전에 emesis가 나타나는 증상으로 전에 항암제를 투여받을 때 부적절한 antiemetic control을 받았거나 잘못된 인식 또는 anxiety 때문에 나타난다.따라서 anti anxiety약물(아티반)등을 추가한다
-그외에 diphenhydramine→block histamine receptor in the brain stem
corticosteroid,dexamethasone,methylprednisolone.
butyrophenone류-haloperidol(할돌)
5-HT blocker류-ondansetron(조프란,자이디스)
등을 추가하여 사용한다.
:cancer의 brain metastasis에 의한 vomiting-corticosteroid를 사용한다.
:위의 예시들은 절대적인 것들은 아니며 상황에 따라 달라질 수 있다.
g.diabetic gastroparesis induced nausea and vomiting
:당뇨환자의 경우 합병증이 많은데 미세혈관과 신경섬유 등이 서서히 파괴된다.이로인 해 diabetic diarrhea,nausea,vomiting등이 생긴다.
:bethanechol(베사코린)→stimulate parasympathetic nerve→improve gastric mo tility
:metoclopramide(멕소롱),domperidone(멕시롱)→dopamine antagonist→위장관운동 촉진
h.pediatric nausea and vomiting
:viral gastroenteritis-위에서 언급했음.
:cancer chemotherapy-extrapyramidal side effect가 controllable하다면 metoclopramide가 useful하다.
-phenothiazine류도 사용가능하다고 하는데 sedation이 심하다고 한다
-anticipatory emesis를 예방하기위해 주의를 다른데로 돌린다
i.post operative nausea and vomiting
:antiemetics를 투여하지 않을시에는 30%정도의 환자가 전신흡입마취 수술후 vomiting를 유발된다고 한다.따라서 필요한 경우 antiemetics를 수술전에 투여한다고 한다.scopolamine주,haldol주등
:수술전에 마약류가 필요한 경우 narcotic자체가 vomiting를 유발하므로 반감기가 짧고 수술전에 vomiting이 일어나므로 조절이 가능한 meperidine(pethidine)을 사용한다고 한다

이상 과거에 약간 공부했고 얻어들은 내용을 심심풀이로 정리해보았다.틀릴수도 있으니 참고만 하시길