병원약사 업무상식 7(항암제,TPN,방사성의약품 조제업무 개론)

산제(pulv)조제 업무

알약을 가루약으로 갈아서 환자에게 투여하는 처방이 소아나 swallow가 힘든 노인환자를 위해 처방이 나온다.원칙적으로는 약 하나하나를 갈아서 따로 따로 분출해야하나 그 번거로움으로 인해 다 갈고 이를 분배해서 완전수동포장기나 산제포장기가 있는 반자동포장기에서 포장하여 분출하기도 한다 아니면 알약으로 병동에 올라가서 병동에서 투여시 pulv로 투여하기도 한다

ex)

위의 처방은 각각의 약품 3알씩 믹서나 유발에 넣고 분쇄한 다음 9포에 나누어 담아서 포장하면 된다.시럽이 따로 나왔다면 시럽에 넣어줄 수도 있고 따로 줄 수도 있다.


항암주사제 조제업무

항암제의 주변으로의 비산을 방지하는 음압장비가 갖추어진 무균실에서 안전장비를 갖춘 후에 행해져야한다.여러가지의 항암제 주사를 혼합조제할 때 그 기본은 세균오염이 없어야한다는 것이다.그리고 배합금기를 잘 알고 조제해야 한다는 것이다.무균의 테크닉은 여러분이 실무진에게 배우길 바란다.아니면 병원약사회에서 만든 무균조제 가이드라인등을 찾아보길바란다. 3차급이 아니면 거의하지 않는다.그리고 항암제 조제시 안전한 조제대(BSC class 2이상 아니면 CACI)에서 조제하는 사람에게 항암제가 노출이 되지않게 조제하는것이 무엇보다중요하다.무균 조작이 필요하지 않은 경구용 항암제(예를들어
methotrexate는 류마치스 내과,피부과등에서도 자주 사용된다)라도 취급시에 맨손으로 만져서는 안되고 가루가 비산되지않게 BSC class1
정도에서  취급하는것이 좋다고 한다.또 이런 경구용 항암제들을 자동조제기나 자동 카운터기에 넣고 사용하는 경우도 약가루의 비산이나 파손의 우려가 있으므로 사용을 자제해야 한다고 한다.항암체에 자주 노출되면 건강에 해로운 영향을 미친다고 한다. 반드시 안전한 조제대와 안전하게 조제할 수있는 technique을 숙지한후에 조제해야한다고 한다. 따라서 이 분야에도 전자동 조제기(Apoteca chemo등)가 보급되고 있다 .여기에 관해서는 아래에서 다시 한번 다루어 보겠다

TPN(total parenteral nutrition)업무

-여러가지 이유로 인해 oral feeding이 힘든 환자를 위해 탄수화물 단백질을 기본으로 비타민 미네랄 까지 정맥이나 central vein으로 투여할 주사제 조제 업무이다. 지방은 그 안정성의 미비로 투여 제외됐으나 요새는 지방까지 투여한다. 무균 작업실(있는데 별로 없다)에서 행해져야하며 요사이에는 사람손이 가지 않게 아예 제약회사에서 기본적으로 만들어져 나오고 있는 추세이다.(ex 콤비플렉스).아니면 이 업무에도 자동분배기가 도입되어 처방전만 입력하면 자동으로 조제해주는 기계가 도입되어 쓰이고 있다.또 이것은 환자마다 투여할 용량을 계산하는게 약간 중요한데 연령과 체중 질환여부에 따라 필요한 총수분량, 총칼로리, 단백질, 탄수화물,지방 및 비타민 미네랄 ,총삼투압 등을 계산하는  공식이 있다.그건 필요하면 찾아보길 바란다.그런데 이런 업무를 하는 병원은 인력상 시설운영비용상 거의 없다.3차급이 아니면 거의 하지 않는다.

방사성약품 조제관리업무
진단용으로 쓰이는 방사성핵종(Tc99m등)을  체내 운반용 약물에 결합시키는 작업(labeling)을 관리하고 품질관리에 관한 업무를 할 수 있다.작업자들이 수행하는 안전한 조제 절차나 품질관리 업무에대해 법적인 관리자로서 역할을 한다.반감기가 극히 짧은 PET용 방사성핵종의 경우 병원내에 입자가속기(cyclotron)과 함께 GMP기준으로 만들어진  제조소가 설치되어 제약공장으로서의 역할을 수행하여 그 안에서 법적 제조 및 품질관리자로서의 역할을 할 수도 있다

(Appendix 1)
항암주사제,TPN,방사성약품 조제시 참고사항을 잠깐 다루어 보면 아래와 같다
일단 항암주사 및 TPN(요새는 미리 제약회사에서 생산된 TPN제제가 있어서 많이 사용한다) ,Radiopharmaceutical(방사성의약품)등의 조제시에는 무균 및 물리화학적 안정상태를 유지하는것이  중요하고  약사 및 의료인들의 안전이 중요하여ASHP(american society of  health system pharmacists)에서 발행한 guidelines on compounding sterile preparations와 식약처에서 발행한 주사제 안전사용 가이드라인 또 항암 주사제의 부적절한 취급시  발생하는 흡입 및 피부접촉,접촉한 손에 의한 hand to mouth route,다른사람에게로의 hand to hand route등에 의한 취급자의 신체에 대한 안전성에 대해 ASHP  guidelines on handling hazardous drugs(항암제를 취급한 자들 중에 여성은 유산과 자녀에 대한 부작용이 관찰되었고 염색체 이상을 유발하여 골수성 백혈병등이 유발될 수 있는 가능성이 있는것이 판명되었다고 한다)등의 여러 자료를 참고하여 다루어본다.
조제대는 반드시 항암제의 입자가 밖으로 유출되지 않도록  주위보다 압력이 낮은 음압으로 유지되어야하고 air flow로 공기벽을 만들어 작업하는 오픈된 작업대(bsc class1,2)보다는 밀봉된 작업대(bsc class3)가 좋다고 한다. 안면보호대를 사용하고 cartridge가 붙어있는 respirator를 사용하는게 좋다고 한다.장갑은 이중으로 착용하는게 좋으며 장갑을 벗을때는 한쪽 손으로 다른쪽 손 장갑의 손목쪽의 바깥면만을 잡고 안쪽면이 바깥으로 뒤집히도록 벗겨내고 다른쪽 장갑은 손목쪽으로 손가락을 넣어서 안쪽면이 바깥으로 뒤집히도록 벗겨낸다.안면보호대는 앞쪽을 만지지 않도록 벗는다.남아있는 한겹의 장갑은 마지막에 벗는다고 한다.일회용가운을 입고있다면 옷이나 피부가 오염되지않도록 조심히 벗고 안쪽이 바깥이 되도록 뒤집어서 폐기한다.헤어커버나 마스크 신발커버등도 조심히 벗는다.마지막으로 장갑을 벗고 손을 씻는다.장갑은 chemothearpeutic agent에 대한 안전성 시험인 ASTM(american society of testing and material)D6978을 통과한 장갑을 사용해야한다고 한다.또한 파우더의 입자에의한 무균조제의 방해 및 입자에 들러붙은 항암제에 의한 접촉을 방지하기위해 powder free인 제품을 사용해야한다고 한다.고무알러지인 경우 니트릴과 네오프렌으로 만들어진 장갑을 사용하면된다.항암제조제를 연속적으로하는 경우에는 장갑을 15~20분 간격으로 교체해주는것이 권장된다고 한다.작업대는 학교에서 실험에 사용하는 양압으로 공기를 작업자가 있는 작업대 전면밖으로 밀어내는 클린벤치와는 다르게 공기가 밖으로 나가지않게 음압을 유지하고 필터를 사용하여 걸러낸 공기를 재사용하지 않는 class 2 BSC type B2나 더 좋은 시설로는 작업대가  완전밀봉되어 작업자에게 항암제를 노출시키지않는 class 3 BSC를 사용하는것이 권장된다고 한다.그리고 작업대와 연결된 건물외부로 연결된  공기덕트가 있는지도 확인하는것이 좋다고 생각된다.혹시나 자신이 근무하는 항암제 조제실이 무슨 작업대를 사용하는지를 체크하는것도 자신의 안전을 위해 좋다고 생각된다.일회용 보호가운은 완전밀봉된 class3조제대에서 작업하더라도 입는것이 권장되고 보호력이 좋은 코팅된것이 좋다고 한다.수술복처럼 뒤가 오픈되고 앞면은 트임이 없는 타입을 사용하며 장갑사용시에 잘맞게 탄력있는 긴소매가 있는 것을 사용한다. 항암제조제시에 사용한 가운은 2~3시간 간격으로 갈아입어야하며 항암제로 오염될 가능성이 많으므로 조제실 밖으로 입고나가서는 절대로 안된다.BSC class2이하에서는 안면보호를 위해 고글과 안면보호대의 동시사용이 권장되며 cartridge가 장착된 호흡기가 딸려있는 밀봉되는 전면안면보호기를 사용하면 더 좋다.호흡기는 multigas with particulate p100 보호기능이 있는 cartridge를 사용하는 호흡기를 사용한다.수술용마스크나 N95마스크등은 항암제 조제시에 보호효과가 낮다고 한다.머리와 신발 커버는 입자예방을 위해 반드시 착용해하한다.신발커버는 두겹을 신어야하고 절대로 조제실밖을 커버를 착용한 채로 나가지 말아야한다.바이알을 취급할때는 주사기 니들을 이용하는 방식보다는 luer lock 연결을 이용한 방법(더 나아가 CSTD)을 사용하여 니들을 이용할때 발생할 수있는 액제의 비산이나 연결부위의 분리를 방지할 수있다.그러나 모든 항암제 조제가 주사기needle을 배제하고 할 수있는 것은  아니므로 주사기 needle을 이용하는 방법도 숙지할 필요가 있다고 한다.주사기 needle로 약을 빼낼때 vial에 주사기로 공기를 집어넣어 약을 빼내는  positive pressure 조작보다는 내용물이 밖으로 누출될 가능성이 적은 negative pressure 조작으로 약물을 빼낸다.그러나 positive pressure 조작이 약을 빼내기가 수월하므로 이 방법을 많이 사용하는것 같다.만약에 앰퓰에 항암제가 들어있다면 일반 앰퓰과 똑같이 작업하면 되나 반드시 sterile empty vial을 준비하여 앰퓰에서 빼낸 약품이 들어있는 주사기의 공기를 빼거나 과잉의 양을 배출할시에 바이알 안에 해야한다고 한다.약품을 빼낸 주사기 자체가 iv push나 bolus를 위해 준비되는 경우 주사기의 니들이나 hub에서 약물이 누출되지 않게 주사기의 plunger를 약간 뒤로 후퇴시켜 약물을 약간 흡입한여 needle이나 hub에 약물이 남아있지않게 한 후에 needle을 제거하고 syringe cap을 씌우고 주사기 표면 세정을 한 후에 배송되어야한다.또 이미 항암제가 들어있는 iv bag에 iv set를 spiking하거나 priming을 해서는 안된다.항암제를 bag이나 bottle에 주입하기전에 조제대안에서 수액 bag에 iv set를 spiking하고 priming을 한후에 항암제를 bag이나 bottle에 주입한다. CSTD(closed -system drug-transfer device) 를 사용하면 항암제 iv bag에 약물주입할 때 needle보다 안전하게 작업이 될 수있다.(조제용어인 spiking,priming,CSTD)
등은 유튜브에 검색해보면 쉽게 알 수있다)그러나 이 모든 안전장치와 작업대가 적절한 technique이 동반되지 않으면 작업자를 항암제 노출로부터 보호하지 못한다.부적절하게 최종적으로 만들어진 항암제  bag이나 bottle 외부에 항암제가 묻어있을경우 이동을 위해 조제대 밖으로 이동하면 바로 작업대 밖으로 항암제가 유출된다.어떤 조제대에서 작업하든지 마지막 조제된 항암제는 용기 표면 잔류 항암제를 최소화하는 세정처리를 한 후에 작업대밖으로 이동되어야하며 이후에 작업대 밖이나 antechamber에서 이동백에 담겨야한다.또 작업대 안을 소독할때는 입자들의 비산의 우려가 있으므로 분무기형 소독제를 사용하면 안되고 70% isopropyl alcohol 솜을 사용하여 닦아서 소독한다.BSC class 2 type의 작업대를 사용할 경우에는 앞면 유리를 전면 개방하지 않고 작업하는 팔이 자유로울 정도로만 남겨놓고 눈과 얼굴을 보호하기위해 내리고 사용한다.모든 약품과 조제물품은 70% isopropyl alcohol로 소독한후에 조제대에 놓여야한다.조제중 작업대를 이탈하여 다시 앉는 행위는 될 수있으면 하지 않아야한다. BSC class2작업대에서는 앞유리 쪽에는 필터로 걸러지지않은 공기와 접촉될 수있으므로 조제물품을 전면부에는 놔두지 않아야한다.전면부와 후면부의 공기가 흡입되는 그릴은 물품으로 막혀서는 안된다.그리고 필터로 걸러진 깨끗한 공기의 흐름은 조제대 가쪽이 아닌 중앙부에서 풍부하므로 조제대 중앙에서 작업이 이루어지도록 한다.항암제 조제시의 일회용 작업매트는 사용이 권장되나 매트가 공기흡입그릴을 막지 않도록 주의하며 자주 교환해야하며 약을 흘렸을 경우 즉시 교환해야한다.BSC class3와 CACI급의 작업대를 사용하는 경우 직접 조제하는 공간과 antechamber라고 하는 밀폐된 작업공간과 외부를 연결하는 중간통로역할을 하는 공간이 따로 옆에 붙어있어서 여기를 통하여 모든 조제된 약품과 필요한 물품 조제후 폐기물등이  이동된다.따라서 여기에서의 작업능숙도에 따라 항암제가 외부로 누출될수 있는 가능성이 크므로 주의해야한다. 어떤 조제대에서 작업하든지 마지막 조제된 항암제는 용기 표면 잔류 항암제를 최소화하는 세정처리를 한 후에 작업대밖으로 이동되어야하며 이후에 작업대 밖이나 antechamber에서 이동백에 담겨야한다.또 무균작업이 필요없는  경구투여하는 항암제(경구용 methotrexate는 류마치스질환,피부과에도 간혹 쓰인다.이 약을 다룰때에는 완벽할수는 없겠지만 보관도 실링백에 하고 PTP포장으로 교부하고 최소한 마스크를 쓰고 장갑을 사용하고 실링백에 교부하는게 맞다.ATC에 넣어 조제하는 것은 피하는게 맞다)가 있을 수있고 이를 취급할때는 BSC class 1졍도의 설비로도 가능하나 이 역시 가루로 인한 항암제에노출이 있을 수 있으므로  주의한다.경구투여 항암제를 정제 카운트기에 넣고 사용하는 것도 약이 파손될 있으므로 사용을 하지 않는것이 좋다고 한다.항암제 투여시에도 반드시 조제시와 같은 가운, 고글,안면보호대,최소한 N95 mask(반드시 항암제가 누출되었을시 착용할 catridge respirator는 준비되어 있어야 한다)두겹의 장갑을 끼고 작업하여야하며 CSTD를 사용하는 것이 좋으며 니들을 사용해야하는 경우는 연결부위의 누출을 예방하기위해 거즈를 대고 작업하여야 한다.환자의 피부 주입부위에는 바닥에 방수기능이 있는 거즈를 대어 만약의 누출시에 환자의 피부를 보호해야한다.투여한후 iv set는 iv  bag으로부터 분리하면 안되고 함께 처리해야한다.피하나 근육주사시에 사용하는 needle은 retractable needle이나 safety needle을 사용한다.경구투여시에도 가운,고글,안면보호대,최소한N95 mask(복용시 기침이나 구토시,혹은 누출시에착용할 catridge respirator는 준비되어 있어야 한다) ,장갑을 사용하여야 한다.복용후 구토나 기침에의한 누출을 최소화하기위해 방수기능이 있는 패드를 바닥에 놓는다. 항암제가 눈에 들어갔을때는 15분간 흐르는 물이나 식염수에 눈을 씻는다.피부에 묻었을 경우에는 비누로 깨끗이 씻는다.  약사,의료인을 포함하여 항암제를 취급하는 자는 반드시 의학적 검사를 주기적으로 시행해서 항암제 노출로 인한 부작용이 있는지  확인해야한다고 한다.그리고 임신 수유중 이거나 자녀를 출산하려고하는 계획이 있는 남녀는 항암제에 노출되는 업무에서 배제하는 것이 좋다고 한다.
무균조제 업무시에는 작은 입자에의한 오염을 방지하기위해 스웨터같은 겉옷은 입지않고 보석류,화장한 얼굴등은 하지 않는다.핸드폰등 각종 전자기기도 사용하지 않는다.일단 조제대가 있는 buffer room 앞에 있는 ante room에서 신발,머리커버를 하고 마스크를 한다.손세정은 팔꿈치까지 손톱밑을 포함하여 30초간 지정된 세제로 씻는다.손을 말린다.가운을 입고 지정된 소독제로 손을 소독한다.손을 말린다.작업대가 있는 buffer room에서 무균 장갑을 낀다.장갑을 70% isopropyl alchohol 패드로 소독한다.무균 작업실에서 일하는 사람은 주기적인 media fill testing 과 glove fingertip testing을 통하여 작업의 무균성을 입증하여하 한다.음식물 섭취는 모든 공간에서 금지된다.종이에서 떨어지는 입자도 오염의 원인이므로 필수적인 종이류를 제외하고는 조제대가 있는 공간에 종이류를 두지 않는다.먼지가 많이나는 골판지 포장은 작업공간으로 들여서는 안된다.미리 뜯어서 개별포장인 채로 70% isopropyl alcohol로 소독한 후에 작업공간으로 들인다.TPN조제시에도  마찬가지로 무균작업대에서 무균조작이 요구되며 자동조제기가 있는 경우도 있고 없는 경우도 있을것이다. 위에서 언급한 항암제 조제와 거의 같은 기준으로 무균조제하되 연령과 체중 질환여부에 따라 필요한 총수분량, 총칼로리, 단백질, 탄수화물,지방 및 비타민 미네랄 ,총삼투압 등을 공식에 따라 잘 계산되었는지 확인한후 조제하여야 한다. 정맥주사용 의약품을 총무과나 자재관리팀에게 관리를 맡기는 경우가 있는데 특히 TPN용 의약품은 약국에서 관리되어야 한다.
방사성의약품도 약사가 다루는 의약품중의 하나이고 방사성약국은 항암제 및 TPN과 마찬가지로 무균작업이 이루어져야하며 작업구역에서 방사능이 확산되지 않아야 하며 방사선 노출에 대한 탐지 및 모니터링 장치(개인용선량계등), 작업시 방사능으로 부터 몸통을 막아주는 기본적인 차폐막 시설이 있어야 한다.방사선 차폐물질인 납에도 노출되지 않게 납차폐가 잘 되었는지도 확인한다.방사성용액이 든 바이알은 손으로 직접 만지지않아야 하며 집게같은 기구를 이용하여야 한다.방사선 노출에 주의하면서 반감기가 짧으므로 신속하게 조제(방사성핵종을 이송약물에 결합시키는 작업)해야 하는데 출시전에 환자의 안전을 위해 몇가지의 검사(pH,TLC등)를 같이 시행해야 하므로  능숙한 작업이 요구된다고 한다.방사성약품의 조제나 품질관리업무가 병원에서 이루어지는 경우 약사는 법적으로  조제 관리자로서 업무를 한다고 한다.
(Appendix 2)
generator를 이용한 조제가 원내에서 이루어지는 경우에 모핵종과 딸핵종이 존재하는 원통형의 radionuclide generator는 윗면의 한쪽에는 식염수 바이알을 꽂고 한쪽에는 진공바이알을 꽂아 생성된 딸핵종 방사성물질이 공기압차로 식염수와 함께 진공바이알로 흡입되게한 장치이다.방사성 핵종의 모핵종은 연구형 원자로에서 생산하여 공급되며 원통형 납차폐용기에 모핵종 방사성 동위원소가 담긴 radionuclide generator로 만들어져 이송되고 시간이 지남에 따라 생성된 딸핵종을 1일 2회정도 추출하여 사용한다.가장많이 사용하는 방사성 핵종인Tc99m이 이 방법을 이용한다.그외Rb82,Ga68도 generator를 이용한다고 한다.이 경우에는 radionuclide generator가 모핵종의 반감기에 따라 그때그때 새로  공급되어 사용되어야 한다.
PET를 사용하는 경우에는 사용하는 방사성 핵종(F18등)의 반감기가 너무 짧아  고가의 사이클로트론이라는 입자가속기를 이용하여 병원내 GMP인증된 제조소에서 직접 생산하여 즉시 공급한다고 한다.사이클로트론을 이용한 방사성 약품은 병원에 공급되기전에 제조소내에서 방사성차폐 밀폐시설인 hot cell에서 제조(labeling까지)가 이루어진다.약사는 법적인 제조 및 안전관리자로서 출하 승인 까지의 관리 업무를 한다고 한다.사이클로트론은 진단용 요오드인 요오드123도 생산 가능한다고 한다.Tc99m도 사이클로트론으로 생산가능한다고 한다.갑상선종에 사용되는 요오드131은 generator의 형태가 아닌 연구형 원자로에서 직접 생산된 것을 공급받아서 환자에게 투여한다고 한다.